APLICACION EN LINEA

* Nombre:
* E-mail:
Teléfonos:
* Domicilio:
* Ciudad:
Estado:
Pais:
Codigo Postal:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Idioma:
Tipo de cirugia:	LAP-BAND MANGA GASTRICA BY PASS INDECISO
Estatura:
Peso:
Ocupacion:
HISTORIA FAMILIAR DE OBESIDAD:	PADRE MADRE HERMANOS
ANTECEDENTES PERSONALES DEL	PACIENTE
CARDIOVASCULAR	PRESIÓN ALTA INFARTO ATAQUE COMPLICACIONES CARDÍACAS DOLOR EN EL PECHO AL CAMINAR VENAS VARICOSAS FIEBETIS - ÉMBOLO PULMONAR
RESPIRATORIO	TOS CRÓNICA Y ENFISEMA ASMA APNEA DEL SUEÑO - LEVE APNEA DEL SUEÑO - GRAVE
GASTROINTESTINAL	HERNIA HIATAL Y/O REFLUJO ÚLCERAS GÁSTRICAS CÁLCULOS BILIARIOS ESTREÑIMIENTO CRÓNICO SANGRE AL EVACUAR CIRUGÍA ANTERIOR
GINECOLOGICO	EMBARAZO SANGRE PRE-MENSTRUAL HISTORIA MENSTRUAL - REGULAR HISTORIA MENSTRUAL - IRREGULAR
ENDOCRINO	PROBLEMAS DE TIROIDES DIABETES TRATAMIENTO DE DIABETES - DIETA/PILDORA/INSULINA COLESTEROL ALTO/TRIGLICÉRIDOS
PSICOLOGICO-SOCIAL	DESORDENES ALIMENTICIOS TERAPIA
PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES	CADERA RODILLAS TOBILLO ESPALDA
DROGAS	PILDORAS DE DIETA FUMADOR DROGADICCIÓN
Otra enfermedad:
Medicamentos:
Intolerancia alimenticia:
Alergia a medicamentos:
HISTORIA DE DIETAS:
Dietas que ha intentado:
Cuando:
Peso perdido:
Peso recobrado:
Su agenda para la cirugia:
¿Como supo de nosotros?:	INTERNET AMIGO TV LETRA DE ANUNCIO OTRO
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